Vul s.v.p. het onderstaande zo volledig mogelijk in. Neem met name de tijd voor een uitgebreide omschrijving van uw reisroute. Eventuele kopieën van uw reisgids of vaccinatieboekje kunt u bij de doktersassistente inleveren. U kunt uw reisgids of vaccinatieboekje ook inscannen en meesturen met dit bericht.

Let op: voor dit reisadvies brengen wij kosten in rekening. Als u aanvullend verzekerd bent kunt u deze kosten bij uw zorgverzekeraar declareren.