Vul s.v.p. alle verplichte velden in.
Graag uw aandacht voor het volgende.
Er zijn enkele huisartsen binnen onze praktijk die nieuwe patiënten aannemen. Deze treft u op de volgende pagina aan. Inschrijving kan plaatsvinden:
Als u binnen Alphen aan den Rijn van huisarts wilt wisselen, verzoeken wij u dit eerst met uw huisarts te bespreken. Als u alsnog besluit van huisarts te willen wisselen, vragen wij u, alvorens u definitief in te schrijven, een afspraak te maken voor een kennismakingsgesprek om wederzijdse verwachtingen te bespreken.
Indien u zich bij onze praktijk wilt inschrijven, vragen wij van u het volgende:
Het nummer waar u het beste op te bereiken bent; dit mag natuurlijk ook een mobiel nummer zijn. Extra telefoonnummers kunt u kwijt in het Opmerkingen-veld.
Zo ja, graag vermelden onder "Opmerkingen".
Als u nog andere belangrijke gegevens betreffende uw gezondheid heeft, kunt u deze hier kwijt.
Zie hier voor meer informatie.
Mogen wij uw mailadres gebruiken voor het verzenden van nieuwsberichten vanuit de huisartspraktijk?
Mogen wij uw mailadres (en alleen dat!) delen met Alphen op één Lijn, onze samenwerkingsorganisatie? Alphen op één Lijn verzendt u dan het nieuwsblad BETER. Zie hier.
nee
ja
niet van toepassing
Huisartsen wisselen via een beveiligd kanaal medische dossiers uit. Door hier "ja" te selecteren, geeft u uw vorige huisarts toestemming om uw medisch dossier aan uw nieuwe huisarts bij Lupine toe te zenden.
Ruimte voor opmerkingen over uw inschrijving.
Huisartsenpraktijk LupinePraktijken van Gemeren, Nijessen, Obaidy en VrugteLupinesingel 852403 CM Alphen aan den Rijn
SSG Lupine is onderdeel van Alphen op één Lijn.