Afspraak maken

Gebruik onderstaand formulier om een afspraak te maken in geval van:

Problemen met een hulp- of testmiddel, bijv. insulinepen, bloedglucosemeter, inhalatieapparaat enz.
Controle van de inhalatietechniek
Gesprek over de medicatie met de apotheker
Iets anders

Bij welke apotheek wilt u de afspraak?(*)

Wat zijn uw gegevens?

Voorletters(*)

Wat zijn uw voorletters?

Naam(*)

Wat is uw naam?

Geslacht(*)

vrouwman Ongeldige invoer

Adres, postcode en plaats(*)

Geef uw adres op.

Geboortedatum

Dit lijkt geen geldige geboortedatum te zijn. Toegestaan zijn cijfers en de tekens - en /.

(Uw geboortedatum vermelden is handig, zodat we makkelijk het juiste medische dossier erbij kunnen zoeken.)

E-mailadres(*)

Dit lijkt een ongeldig e-mailadres te zijn.

Telefoonnummer(*)

U heeft een ongeldig telefoonnummer ingevoerd.

Wanneer wilt u een afspraak?

Voorkeur voor welke datum?

Ongeldige invoer

Voorkeur voor welke tijd?

Ongeldige invoer

Met welke reden wilt u een afspraak maken?

Reden van de afspraak(*)

Ongeldige invoer

Opmerkingen over uw aanmelding(*)

U bent uw bericht vergeten.